Тромбоз вен нижних конечностей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Автор: Хабибуллин Айнур Мударисович, врач-флеболог, стаж 23 года

Нарушение кровообращения может затронуть конечности, сердце, головной мозг, легкие и другие органы. Скорость развития симптомов и тяжесть последствий зависят от типа пораженного сосуда, расположения препятствия и степени перекрытия кровотока. В одних случаях признаки нарастают постепенно, в других состояние ухудшается за короткое время.

Главная опасность заболевания связана с риском повреждения тканей и перемещения фрагмента сгустка в другой сосуд. При этом выраженность жалоб не всегда соответствует серьезности процесса. Своевременная диагностика помогает определить источник симптомов, выбрать лечение и предупредить осложнения. При внезапной одышке, боли в груди, нарушении речи или резком похолодании конечности медицинская помощь требуется незамедлительно.

Что такое тромбоз

Тромбоз — это образование внутри кровеносного сосуда плотного сгустка крови, который частично или полностью перекрывает ее движение. В результате ткани получают меньше кислорода и питательных веществ, а при полном прекращении кровотока возникает угроза их повреждения.

В норме свертывающая система защищает организм от кровопотери: при повреждении сосуда формируется сгусток, который закрывает дефект. Одновременно противосвертывающие механизмы ограничивают его рост и помогают сохранить свободное движение крови. Если это равновесие нарушается, сгусток может возникнуть без внешнего кровотечения или стать слишком большим.

Тромб прикрепляется к сосудистой стенке и препятствует кровотоку. При частичном перекрытии кровь еще проходит через сосуд, а при полном движение прекращается. Иногда фрагмент сгустка отрывается, переносится током крови и закупоривает сосуд в другом органе. Такое осложнение называют тромбоэмболией.

Тромбоз  не следует отождествлять с тромбофлебитом. При тромбофлебите образование сгустка сочетается с воспалением венозной стенки, чаще в поверхностных сосудах. Различить эти состояния только по внешним проявлениям бывает сложно.

Венозный и артериальный тромбоз

В венах кровь движется к сердцу под сравнительно небольшим давлением. При их закупорке нарушается отток: ниже препятствия накапливается кровь, возникают отек, тяжесть и распирающая боль. Главная опасность заключается в возможном перемещении фрагмента тромба в легочные артерии.

Артерии доставляют насыщенную кислородом кровь к тканям. Их внезапное перекрытие быстро вызывает кислородное голодание. Поэтому артериальная форма нередко проявляется резкой болью, бледностью, похолоданием и нарушением функции пораженного органа или конечности. Такое состояние может требовать экстренного восстановления кровотока.

Особенность	Венозный процесс	Артериальный процесс
Что нарушается	Отток крови от тканей	Приток крови к тканям
Типичное развитие	Нередко постепенное	Часто внезапное
Возможные проявления	Отек, тяжесть, распирающая боль, изменение цвета кожи	Резкая боль, бледность, похолодание, онемение, слабость
Основная опасность	Перемещение сгустка в легочные артерии, хроническое нарушение оттока	Быстрая ишемия и повреждение органа или конечности

При появлении возможных признаков тромбоза важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Если состояние остается стабильным, рекомендуем записаться на консультацию флеболога в клинике «Я Здоров» в Новосибирске. Врач проведёт диагностику, оценит расположение и распространённость тромба, после чего составит план лечения и при наличии показаний рассмотрит возможность хирургического вмешательства.

При внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, потере сознания, нарушении речи или резкой боли и похолодании конечности необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь. Промедление при таких симптомах может представлять серьезную угрозу здоровью и жизни пациента.

Причины тромбоза и факторы риска

Формированию тромба способствуют три основных механизма: повреждение внутренней оболочки сосуда, замедление движения крови и повышенная способность крови к свертыванию. Их называют триадой Вирхова. У одного человека могут одновременно действовать несколько механизмов, усиливая друг друга.

Вероятность заболевания может повышаться в следующих ситуациях:

• после травм, операций и установки внутривенных катетеров;
• при продолжительном постельном режиме, параличе, длительном перелете или поездке;
• во время беременности и в первые недели после родов;
• на фоне приема некоторых гормональных препаратов;
• при злокачественных заболеваниях, тяжелых инфекциях и отдельных аутоиммунных болезнях;
• при сердечной недостаточности, выраженном расширении вен и ранее перенесенных эпизодах заболевания.

Имеют значение ожирение, недостаток движения, пожилой возраст, обезвоживание и семейная предрасположенность. Существуют наследственные и приобретенные нарушения свертывающей системы — тромбофилии. При назначении препаратов врач учитывает эти обстоятельства, а также курение и сопутствующие заболевания. Однако наличие фактора риска не означает, что сгусток обязательно образуется, а отсутствие известных факторов не позволяет полностью исключить патологический процесс.

Виды и локализация тромбоза

Заболевание классифицируют по типу сосуда, месту возникновения, степени перекрытия кровотока и длительности процесса. Сгусток может появиться в поверхностной или глубокой вене, крупной артерии либо небольших сосудистых ветвях. Клиническая картина и тактика помощи в каждом случае различаются.

Тромбоз вен

Поражение поверхностных сосудов часто сопровождается болезненным уплотнением, покраснением и локальным повышением температуры кожи. Хотя риск опасных осложнений обычно ниже, чем при поражении глубоких сосудов, оценка врача все равно необходима: процесс может распространяться.

При закупорке глубоко расположенного сосуда внешние изменения иногда выражены слабо. Возможны отек, распирающая боль и увеличение объема пораженной области, но у части людей явных признаков нет. Точный диагноз устанавливают с помощью инструментального обследования.

Тромбоз нижних конечностей

Ноги поражаются чаще из-за особенностей венозного оттока и влияния неподвижности. Сгусток может располагаться в поверхностных или глубоких сосудах голени, бедра или таза. Чем выше находится препятствие и чем значительнее нарушен кровоток, тем заметнее обычно отек и тем серьезнее потенциальные последствия.

Поражение глубоких сосудов ног требует отдельного подробного рассмотрения, поскольку связано с риском тромбоэмболии легочной артерии. Его диагностике, лечению и восстановлению целесообразно посвятить самостоятельный материал. В обзорной статье важно подчеркнуть, что отсутствие сильной боли не гарантирует безопасности.

Тромбоз сосудов других органов

Сгусток может перекрыть коронарную артерию и стать причиной инфаркта миокарда. Нарушение кровоснабжения участка мозга приводит к ишемическому инсульту. При поражении сосудов кишечника возникает острая боль в животе, при закупорке почечных сосудов могут появиться боль в боку, кровь в моче и нарушение функции почки.

Встречаются также поражения сосудов рук, печени, сетчатки глаза и других областей. Проявления сильно различаются, поэтому диагноз нельзя ставить только по общему перечню признаков.

Симптомы тромбоза

Клиническая картина зависит от расположения и диаметра сосуда, скорости образования сгустка, степени перекрытия кровотока и наличия обходных сосудистых путей. Симптомы могут нарастать в течение нескольких дней или появиться внезапно. Иногда заболевание обнаруживают только во время обследования по другому поводу.

Универсального признака не существует. Боль и отек встречаются при травмах, воспалении суставов, инфекциях кожи и других заболеваниях. Поэтому врач оценивает проявления вместе с факторами риска и результатами исследований.

Тромбоз вен конечностей: симптомы

Если рассматривать тромбоз ноги, то наиболее характерны односторонний отек, чувство распирания или тяжести, ноющая боль, которая может усиливаться при ходьбе и длительном стоянии. Кожа иногда становится красноватой или синюшной, выглядит натянутой, а пораженная область кажется теплее окружающих тканей. Поверхностные сосуды могут стать заметнее.

Если затронуты сосуды руки, возможны отек кисти или всей конечности, дискомфорт, изменение цвета кожи и ощущение тяжести. Подобные проявления требуют оценки специалиста, особенно если им предшествовали установка катетера, операция, интенсивная физическая нагрузка или длительная неподвижность.

Выраженность признаков не всегда соответствует размеру и расположению сгустка. Нельзя проверять предполагаемое заболевание массажем, сильным надавливанием или активными упражнениями.

Признаки артериального тромбоза

Острое прекращение притока крови обычно проявляется внезапной сильной болью. Кожа ниже места закупорки бледнеет, становится холодной, появляются онемение, покалывание и мышечная слабость. Пульс на периферической артерии может ослабевать или не определяться.

По мере прогрессирования человеку становится трудно двигать пальцами или всей конечностью. Промедление повышает риск необратимого повреждения тканей, поэтому подобная картина требует экстренной медицинской помощи.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Срочно вызвать скорую помощь необходимо, если появились:

• внезапная одышка, боль в груди или учащенное сердцебиение;
• кровохарканье, резкая слабость или потеря сознания;
• асимметрия лица, слабость руки или ноги, нарушение речи, зрения либо координации;
• сильная боль, бледность, похолодание или потеря чувствительности конечности;
• быстро нарастающий отек, который сопровождается ухудшением общего состояния.

Такие признаки могут указывать на перекрытие легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения или критическое ухудшение кровоснабжения конечности. Не следует ждать, пока состояние нормализуется самостоятельно, добираться до больницы за рулем или принимать лекарства по чужой схеме.

Осложнения тромбоза

Одно из наиболее опасных осложнений венозного процесса — тромбоэмболия легочной артерии. Оторвавшийся фрагмент сгустка проходит через правые отделы сердца и перекрывает кровоток в легких. Тяжесть состояния зависит от размера и числа закупоренных ветвей.

После перенесенного поражения глубоких сосудов у некоторых пациентов развивается посттромботический синдром. Из-за повреждения клапанов нарушается венозный отток, сохраняются отеки, тяжесть, изменения кожи; в тяжелых случаях образуются длительно не заживающие язвы.

Артериальная закупорка приводит к ишемии. Без своевременного восстановления кровоснабжения возможны инфаркт, инсульт, некроз тканей и утрата функции органа или конечности. Вероятность осложнений снижается при ранней диагностике и правильно выбранной терапии.

Диагностика тромбоза

Обследование начинается с беседы и осмотра. Врач уточняет, когда появились жалобы, были ли операции, травмы, длительные поездки, вынужденная неподвижность или предыдущие эпизоды. Учитываются принимаемые препараты, сопутствующие заболевания и семейная история.

Для оценки вен часто используют ультразвуковое дуплексное сканирование. Метод показывает кровоток, состояние сосудистой стенки и возможность сдавить вену датчиком. При подозрении на поражение сосудов таза, легких, мозга или внутренних органов могут потребоваться компьютерная или магнитно-резонансная ангиография и другие методы визуализации.

Выбор исследования зависит от предполагаемой локализации и срочности ситуации. Иногда лечение начинают до завершения полного обследования, если вероятность опасного состояния высока. Такое решение принимает врач после оценки риска кровотечения и других противопоказаний.

Во время осмотра важно исключить другие причины похожих жалоб. Отек и боль могут быть связаны с травмой, воспалением подкожной клетчатки, заболеванием суставов, разрывом кисты или нарушением лимфатического оттока. Боль в груди и нехватка воздуха встречаются при заболеваниях сердца и легких. Поэтому даже типичная на первый взгляд картина требует подтверждения, а выбранный метод обследования должен отвечать конкретной клинической задаче.

Анализы при подозрении на тромбоз

D-димер отражает распад фибрина, входящего в состав сгустка. Низкий результат помогает исключить острое заболевание у пациентов с небольшой предварительной вероятностью. Повышенное значение не подтверждает диагноз само по себе: показатель может увеличиваться после операции и травмы, при беременности, воспалении, инфекции и с возрастом.

Общий анализ крови, коагулограмма, оценка функции печени и почек помогают выбрать безопасное лечение и контролировать его. Обследование на тромбофилию требуется не каждому пациенту. Его назначают в определенных ситуациях, учитывая возраст, семейную историю, расположение сгустка и влияние результата на дальнейшую тактику.

Лечение тромбоза

Цель терапии — остановить увеличение сгустка, снизить риск его перемещения, сохранить кровоснабжение тканей и предотвратить повторный эпизод. Тактика зависит от типа и расположения пораженного сосуда, времени появления симптомов, сопутствующих болезней и вероятности кровотечения.

Лечение проводится под медицинским наблюдением. Средства, влияющие на свертывание, могут вызывать серьезные кровотечения и взаимодействовать с другими препаратами. Самостоятельно начинать, менять или прекращать их прием опасно.

Медикаментозное лечение тромбоза

В зависимости от формы заболевания и клинической ситуации врач может использовать несколько групп средств:

• антикоагулянты, которые уменьшают активность свертывающей системы;
• тромболитики, способствующие растворению сгустка в экстренных ситуациях;
• антиагреганты, применяемые преимущественно при отдельных артериальных заболеваниях;
• обезболивающие и другие симптоматические препараты.

При венозной форме основу терапии часто составляют антикоагулянты. Они не растворяют сгусток мгновенно, но препятствуют его увеличению и образованию новых тромбов, пока собственные системы организма постепенно перерабатывают имеющиеся массы. Конкретный препарат и продолжительность курса подбирают индивидуально.

Тромболитики способны ускорять растворение сгустка, однако повышают вероятность тяжелого кровотечения. Поэтому их применяют по строгим показаниям, например при некоторых угрожающих жизни состояниях или выраженной ишемии. Дополнительно врач может назначить обезболивание и меры для контроля основного заболевания.

Режим физической активности определяют индивидуально. Во многих случаях после начала адекватной терапии длительный постельный режим не требуется, но нагрузка должна соответствовать состоянию человека. Компрессионные изделия используют только по рекомендации специалиста и после оценки артериального кровотока.

Хирургическое и эндоваскулярное лечение

При непосредственной угрозе органу или конечности может потребоваться быстрое механическое удаление сгустка. Для этого применяют открытую тромбэктомию или катетерные технологии, позволяющие извлечь либо разрушить тромб изнутри сосуда. Иногда вмешательство сочетают с локальным введением препарата.

Решение зависит от времени, прошедшего с начала заболевания, анатомии поражения и риска процедуры. При тяжелой артериальной ишемии счет может идти на часы. Венозные вмешательства нужны не всем и обычно рассматриваются при обширном поражении, выраженных симптомах или высокой угрозе осложнений.

Что нельзя делать при подозрении на тромбоз конечностей

Болезненный и отекший участок нельзя интенсивно массировать, разминать или прогревать. Не стоит пытаться «разогнать кровь» тяжелыми упражнениями. До осмотра специалиста безопаснее избегать действий, которые усиливают боль или требуют значительной нагрузки.

Нельзя самостоятельно принимать антикоагулянты, тромболитики или большие дозы препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов. У них есть противопоказания, а внешне похожие симптомы могут быть вызваны состоянием, при котором такая терапия навредит. Народные методы не заменяют диагностику и не устраняют препятствие в сосуде.

Прогноз и профилактика тромбоза

Прогноз определяется локализацией, размером сгустка, скоростью начала лечения и общим состоянием пациента. После первого эпизода врач оценивает вероятность рецидива и решает, как долго нужна терапия. Важно соблюдать схему приема препаратов и не отменять их после исчезновения симптомов без согласования.

После завершения основного лечения может потребоваться наблюдение. На контрольных приемах оценивают динамику жалоб, переносимость лекарств и наличие признаков кровотечения. Повторное ультразвуковое исследование назначают не всегда: его необходимость зависит от течения болезни и того, повлияет ли результат на дальнейшие решения. Пациенту полезно заранее уточнить, какие симптомы допустимы в период восстановления, а при каких нужно обратиться за внеплановой помощью.

К общим профилактическим мерам относятся:

• регулярная физическая активность с учетом состояния здоровья;
• перерывы и короткая разминка при продолжительном сидении;
• постепенное восстановление подвижности после операции или болезни;
• смена положения ног и достаточное употребление жидкости во время долгих поездок;
• отказ от курения, контроль массы тела и лечение хронических заболеваний;
• соблюдение индивидуальных рекомендаций врача при высоком риске повторного эпизода.

Перед плановой операцией, беременностью или началом гормональной терапии необходимо сообщить врачу о перенесенных эпизодах и семейной истории. Универсальной профилактической таблетки не существует: меры должны соответствовать индивидуальному риску и не создавать опасности кровотечения.

После хирургических вмешательств профилактику планирует медицинская команда. Учитываются объем операции, предполагаемая длительность ограничения движений, возраст, сопутствующие заболевания и вероятность кровотечения. Пациенту могут рекомендовать раннюю активизацию, упражнения для стоп, компрессионные устройства или профилактические препараты. Самостоятельно переносить назначения из одной ситуации в другую нельзя, даже если ранее они переносились хорошо.

Внимание к новым симптомам и своевременное обращение за помощью позволяют избежать многих тяжелых последствий. При этом профилактика не должна превращаться в самолечение: оценить риски, подобрать обследование и определить продолжительность терапии может только медицинский специалист.

Вопросы и ответы 

Может ли тромбоз конечностей протекать без симптомов?

Да, особенно если сосуд перекрыт не полностью или организм сформировал обходные пути кровотока. Отсутствие выраженной боли не исключает заболевание, поэтому при наличии факторов риска и подозрительных изменений необходима консультация врача.

Можно ли определить тромбоз вен нижних конечностей самостоятельно?

Нет. Отек, боль и изменение цвета кожи встречаются при многих заболеваниях. Для подтверждения диагноза требуется медицинская оценка, а часто — анализы и визуализация сосудов.

К какому врачу обращаться?

При постепенно возникших симптомах можно обратиться к терапевту, флебологу или сосудистому хирургу. При внезапной одышке, боли в груди, нарушении речи, потере сознания или резком ухудшении кровоснабжения конечности необходимо вызвать скорую помощь.

Можно ли ходить при тромбозе?

Допустимая активность зависит от расположения поражения, выраженности симптомов и начатого лечения. Во многих случаях умеренное движение разрешается после медицинской оценки, однако самостоятельно назначать себе постельный режим или физические нагрузки не следует.

Источники

1. Ассоциация флебологов России — клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен конечностей», 2022
2. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов — клинические рекомендации «Острая ишемия конечностей»
3. European Society for Vascular Surgery — Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis, 2021
4. European Society for Vascular Surgery — Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia, 2020
5. NICE — Venous Thromboembolic Diseases: Diagnosis, Management and Thrombophilia Testing